VENTILADOR

 

Hoy ha sido un día diferente. Hemos tenido la oportunidad de estar en la UCI.

Ha sido una visita corta puesto que el objetivo de la misma era conocer la ventilación mecánica. Para ello vimos a una paciente con ventilación mecánica que estaba ingresada en la UCI. Se trata de una paciente que tras ser intervención quirúrgica, se produce un importante sangrado lo que conlleva a un shock hipovolémico,por lo que precisó el ingreso en UCI con ventilación mecánica.

La paciente estaba conectada a ventilación mecánica controlada (IPPV: ventilación con presión positiva intermitente.

Durante nuestra visita, se llevaron a la paciente para realizarle una artereografía y corregir el sangrado.

El objetivo de la ventilación es mantener el intercambio gaseoso. Mejorar la oxigenación.

Los respiradores de los que dispone la unidad son evita 4. Desde la pantalla podemos manejar los parámetros previamente prescritos por el médico.

La paciente tenía los siguientes parámetros:

FiO_2: 50 %. Es la fracción inspirada de O₂, es decir, el porcentaje de O₂ que lleva la mezcla de gas que le llega a la paciente.

Vt: 450. Volumen tidel o volumen corriente. Aquí se regula el volumen entegrado en cada ciclo respiratorio.

Fr: 19. 

Tiempo Inspiratorio: 1,50. Tiempo de duración de la inspiración medido en segundos.   

            La relación de I:E ; 1:1,9

Volumen: Velocidad de administración. (0,20 sg)

PEEP: 10. Presión positiva al final de la espiración. Esta presión que queda tiene el objetivo de mantener siempre una mínima presión y que así los alveolos no queden colapsados.

Nuestra paciente tenia esta modalidad, pero el ventilador nos permite otras opciones:

            . BIPAP: Es un tipo de ventilación a presión positiva controlada que se combina con una ventilación espontánea del paciente. Este modo ventilatorio nace con la idea de proporcionar un tipo de ventilación no invasiva mediante mascarilla ajustada.

            . ASB: Respiración espontanea asistida. Este modo concede al paciente la facultad de realizar su función ventilatoria de la forma más fisiológica posible, en este caso el ventilador no interviene para nada.

Tras ver el ventilador, pudimos los datos que se van anotando en cada turno sobre la ventilación de nuestra paciente.

En el programa utilizado en la UCI (piscis), se van anotando los cuidados que se realiza a la paciente así como los datos que de la gasometrías que son valorados para así ir cambiando los parámetros de ventilación.

Una de los objetivos de la unidad es la prevención de la neumonía (proyecto neumonía zero). Para ellos se anota en cada turno se realiza la descontaminación con pasta oral y solución digestiva, lo que ha demostrado tener un gran descenso de la neumonía como complicación en los pacientes con ventilación mecánica.

Primera RCP en las prácticas

 Hoy comenzaba el día muy tranquilo. Pocos pacientes en boxes. Estaba repasando la medicación que había pautada para las 9. 

Comencé a dar la medicación a los pacientes, cuando sonó la alarma del box vital.

Desde que he comenzado las prácticas de urgencias no he presenciado una RCP, bueno, pues hoy ha sido el día. 

Era una paciente de 83 años. No se había iniciado el masaje cardiaco ya que la paciente había sido llevada al hospital por sus familiares. Antecedentes de hipertensión y arritmias.

Las dos enfermeras, cada una a cada lado del paciente, comenzaron a intentar coger un vía. La canalización se presentaba muy complicada. 

Las auxilares se encargaban de cortar la ropa de la paciente y de colocar los electrodos. 

Los médicos comenzaron a darle ambú. 

Querían saber cuánto tiempo llevaba en PCR por si hubiera transcurrido demasiado tiempo en PCR, para ello decidieron salir a preguntar a la famialiar. Primero salió una, al ver que tardaba salió otra y después una tercera. 

La tercera rápidamente volvió y dijo que había que  comenzar la RCP ya que tan solo llevaba en parada 5 minutos.

Cuando estudias el protocolo de actuación de RCP, parece que te quedan perfectamente claro cuáles son los pasos a seguir. Pues la realidad es muy diferente. 

Yo observaba la acutación y pensaba que el masaje se tenía que haber comenzado en cuento la paciente entró en el box. Si posteriormente te informan que lleva demasiado tiempo en parada, es cuando se puede decidir no intentarlo. Pero eso fueron segundos importantísimos que se habían perdido.

Una vez iniciado el masaje se comenzó a intubar al paciente. En ese momento  percibí que la paciente no tenía el guedel puesto por lo que la ventilación probablemente sería menos efectiva.

La canalización de vías periféricas fue imposible, por lo que también se intento la canalización de la arteria femoral, la cual tampoco fue posible. 

Minutos más tarde los médicos decidieron parar y certificar el fallecimiento.

Al salir del box una de las enfermeras me preguntó que me había parecido la actuación y si había percibido algún fallo. Le expliqué los fallos que creía que se habían cometido y me confirmó que efectivamente habían sido esos.

Como conclusión me gustaría decir que estos momentos son muy tensos. Hay mucha gente tomando decisiones y tal vez esto provoque una actitud de menor preocupación por la toma de decisiones.  

Puesto que son momentos son muy difíciles de manejar, considero que podría ser útil que inmediatamente después de la actuación se reunieran todos los intervinientes y se comentaran todos los fallos, las posibles mejoras y los procedimientos que resultan efectivos.

Creo que esto puede ser bueno para tratar de no volver a cometer los mismos errores y con el tiempo se vaya perfeccionando las actuaciones.

CATÉTER HICKMAN

Una  mañana más me dirigí a la unidad donde tenía que estar esa mañana. Tras escuchar el parte de Boxes y preparar toda la medicación, me puse a leer la historia de los pacientes.

La mañana estaba muy tranquila y a penas había 5 pacientes, por lo que decidí echar un vistazo a los pacientes de la observación. Entre ellos me llamó la atención uno de ellos. Se trata de un paciente de 29 años con leucemia. El paciente ingresa por fiebre elevada.

La sospecha de la fiebre es la posible infección del catéter Hickman. Pregunté a las enfermeras de la obersvación que si me podían avisar pata ver la cura del catéter. Finalmente no pude verlo puesto que no hicieron la cura, ya que estaban valorando su retirada.

Al quedarme con la curiosidad he estado consultando información sobre el catéter Hickman.

El catéter Hickman es utilizado para la canalización de la vía central y se usa en pacientes que requieran un tiempo más prolongado.

Los cuidados que se le deben realizar a un paciente con CVC son numerosos, ya que se está accediendo a una vía central, en la que además estamos en contacto continuo con el torrente sanguíneo. Por ello, los cuidados de enfermería deben seguir una serie de pautas:

•  Valoración
•  Objetivos
•  Cuidados continuos
•  Educación

Valoración:

La enfermera siempre debe valorar:

-Valorar las condiciones generales del catéter y la piel de alrededor. La piel es muy importante como barrera natura.

-Evaluar signos locales y sistémicos de complicaciones como: sangrado, disección del catéter y/o conexiones.

-Valorar la ubicación y posible desplazamiento del catéter, y las vías sin uso deben permanecer clampeadas y a ser posible heparinizadas.

-Valorar el conocimiento del paciente y de la familia frente al procedimiento.

Objetivos:

Después de valorar en toda instancia al paciente, los objetivos se deben basar en mantener el catéter permeable y aséptico para:

-Administración terapéutica.

-Medición de presión venosa central.

-Extracción de sangre para analítica.

Cuidados continuos:

-Verificar siempre la permeabilidad de cualquier catéter.

-Las conexiones para una nueva infusión deben manejarse con técnica estéril.

-La restitución periódica de equipos, líneas y conexiones disminuye la incidencia de colonización, por lo que es aconsejable cambiarse cada 72 h

-El cambio de equipos deberá realizarse cada 24 h.

-Los equipos para el paso de elementos sanguíneos deben desenchufarse y cambiarse después de su uso.

Mantenimiento:

-La curación del sitio de inserción podrá realizarse no antes de 12 horas, posterior a la colocación. Posteriormente se realizara curación cada 72 horas o antes, de acuerdo al estado del paciente y el área donde se encuentre y si el apósito no es trasparente. En caso del uso del apósito trasparente la curación se realizará a los siete días (según fuentes del CDC).

- Reunir todo el material y colocarlo en una mesa con un paño estéril además de líquido intravenoso, equipo intravenoso, extensión del equipo, llave de tres pasos, gasas, povidona yodada, suero fisiológico, gasa, guantes estériles, apósito y cinta adhesiva.

- Después de lavarse las manos, limpiar el equipo de suero, tapándolo posteriormente.

-Explique el procedimiento al paciente.

-Colocar los guantes no estériles y retirar el apósito.

-Examinar la zona con el fin de detectar inflamación, drenajes u otros signos de infección, obtenga una muestra con un hisopo de cultivo si presentase signos de infección.

- Colocar guantes estériles y utilizar una técnica estéril, utilizar una gasa para limpiar la zona de inserción con suero fisiológico, limpiar hacia afuera la zona con movimientos circulares. Desechar la gasa con povidona yodada y dejar secar.

-Cubrir la zona con un apósito estéril a continuación cambiar el equipo intravenoso, clampear la luz del equipo antes de proceder el cambio, desclampar la luz y colocar el equipo nuevo regulando la frecuencia del flujo.

-Etiquetar el apósito con fecha y hora.

Educación:

Uno de los roles que debe cumplir la enfermera durante todos los procedimientos es el de educar tanto al paciente y familia con respecto a:

-Los beneficios, riesgos y complicaciones derivadas de portar un catéter.

-Los signos de complicaciones, para dar aviso de inmediato al médico o miembros del equipo de salud.

-La manutención de una buena higiene mediante el adecuado lavado de manos.

Además debe estar en constante capacitación del personal a cargo, educando sobre el manejo de técnica aséptica para la correcta elaboración en el procedimiento y las medidas para asegurar la manutención de la indemnidad y fijación del catéter.

Bibliografía consultada:

• Lanken, P.N., Hanson, C.W., Manaker,S. Manual de cuidados intensivos.(Traducción de Editorial Médica Panamericana de los doctores Klajín,D; Patrone,U; Silva,H; Treszezamsky,A.; Tzal, K.).Madrid, España. Editorial Médica Panamericana. 2003.
• Complicaciones en catéteres venosos centrales. Disponible en:  http://www.cuidadosintensivos.es/mediapool/73/733359/data/accesos_vasculares.pdf.htm.