VENDAJES FUNCIONALES

 Durante la semana en trauma he tenido la oportunida de practicar los vendajes funcionales.
Me gustaría dejar una entrada en mi blog sobre esta técnica.
En primer lugar el paciente llega a urgencias tras un traumatismo y el médico valora al paciente.
Al paciente se le realiza la pruebas diagnósticas necesarias.
El vendaje funcional  es un tipo de inmovilización parcial, que se caracteriza por permitir una cierta movilidad funcional frente a las inmovilizaciones totales. Se utiliza en patologías ligamentosas, tendinosas y musculares.
El vendaje funcional terapéutico se caracteriza por:
-Frente a la inmovilización total evita los efectos secundarios que esta origina en lesiones de carácter leve o moderado.
-En patologías de carácter grave que han sido tratadas con inmovilización total, el vendaje funcional se utiliza una vez se retira esta, con fines propioceptivos y para evitar posibles traumatismos hasta que los tejidos se han regenerado completamente.
-El vendaje funcional terapéutico permite situar los tejidos lesionados en posición de acortamiento, disminuyendo la tensión sobre estos tejidos. ----De esta forma se favorece el proceso de cicatrización y se evitan posibles traumatismos que puedan dificultar este proceso.
Sirve de refuerzo de los tejidos lesionados.
-El vendaje funcional terapéutico debe favorecer una movilidad funcional mínima.

Colocar la articulación lesionada en posición funcional , buscando un acortamiento de la estructura dañada

Colocación de las tiras de anclaje:
Son tiras de no elásticas, similares al esparadrapo, que se disponen perpendicularmente al eje del miembro. Se coloca una tira de anclaje proximal y otra distal.Posteriormente sobre estas tiras de anclaje se agarrarán las tiras activas.
Colocación de las tiras activas: Deberán ir paralelas al eje de la lesión. Van desde una tira de anclaje a otra. El número de tiras irá en función del grado de inmovilización deseado.
Encofrado:
Se colocan tiras sin tensión cubriendo las tiras activas para afianzarlas y protegerlas, quedando toda la zona lesionada "encofrada" desde una tira de anclaje hasta la otra.
Comprobar la comodidad del paciente al realizar algún movimiento. En el caso de vendar un tobillo es importante en este momento aprovechar para corregir cualquier defecto en el patrón de marcha como apoyos deficitarios, contracturas - cojeras. Se vigilará que no aparezcan a rrugas en el vendaje y se recordarán los signos de alarma de alteración vascular que tendrá que vigilar hasta la próxima revisión a los 5 días.
En cada revisión se renueva el vendaje ya que su duración no supera los 5 días .

Bibliografía
Martínez Olivan L. Vendajes funcionales. Inmovilización funcional selectiva. Barcelona. Ed A. G. Stadium, SA. 1992.
Neiger, N. Los vendajes funcionales: aplicaciones en traumatología del deporte y en la reeducación. Masson. París, 1994

Suturas

 

Esta semana toca trauma. Es un servicio diferente a todo lo que he visto hasta ahora.

Las técnicas son muy diferentes y tenía muchas ganas de practicarlas que se realizan en este servicio.

Me gustaría contar en esta entrada mi primera experiencia de mi primera sutura.

Vino a urgencias un paciente con una herida abierta en la tibia. La herida dejaba ver parte del músculo peroneo y la tibia.

Tras la valoración del traumatólogo me ofreció la posibilidad de suturar la herida. Por supuesto no dude 
ni un segundo, no todos los días se tiene esta oportunidad.

La realidad es muy diferente a las prácticas que hemos realizado en la facultad. 

El traumatólogo me fue explicando paso por paso como hacerlo, estaba muy nerviosa porque quería hacerlo perfecto. El médico había confiado en mí y no quería quedar como una inútil.

Tras varios puntos la sutura parecía bien hecha. El traumatólogo me dijo que para ser la primera vez estaba muy bien.

Fue un momento emocionante y le agradecí enormemente al médico que confiara en mí para hacerlo.

Quiero hacer un pequeño resumen  con mis propias palabras de los materiales que usamos y de algunos conceptos que son fundamentales.

Material:

 

   . Prolone 3-0

   . Kit material de sutura (pinzas, porta, mosquito)

   . Mosquito

   . Gasas estériles 

   . Paño fenestrado estéril

   . Anestésico local

   . Jeringa 

   . Aguja subcutánea

   . Suero

   . Clorhexidina

Tras realizar una limpieza de la herida, se comienza a dar los puntos, para ello debemos saber:

¿Cómo coger las pinzas?

Los dedos primero y tercero de la mano dominante se sitúan en el porta y el segundo dedo se situa sobre 
el mastil del mismo para tener un mayor control de las pinzas durante la perforación de la piel.

Es importante el giro que haces a la muñera para no desgarrar la piel.

¿Cómo se hace el nudo?

Se rodea la punta del porta por dos veces por la parte más larga del hilo (la unida a la aguja). 

El rodeo se realiza primero en un sentido y luego en otro. La tensión del nudo debemos realizarla 
en la misma dirección de la herida.

Los nudos deben estar a un lado de la sutura. Hay que tener cuidado con la presión para no hacer 
isquemia en ese trozo de la piel.

Es importante que las suturas no estén muy del borde de la herida para que no se desgarre la piel.

Al final del proceso se pueden utilizar puntos de aproximación. 

Finalmente se tapa la herida con un apósito o con un vendaje y se le da instrucciones de cuidado al paciente.

Me gustaría adjuntar información sobre el punto colchonero que hizo el traumatólogo al final de esta sutura.

El punto colchonero permite en una sola operación, suturar varios planos de la herida (cutáneo y subcutáneo) 
con un solo material

No precisa punto invertido previo

Proporciona una buena eversión de los bordes

Primero se realiza el trayecto profundo de la sutura (ida), con los puntos de entrada y salida a 7-8 mm 
de los bordes de la herida.

Se finaliza con el trayecto superficial de la sutura (vuelta), con los puntos de entrada y salida a 2-3mm 
de dichos bordos y en la misma vertical del trayecto profundo.

CARDIOVERSIÓN

 

Del día de ayer voy a destacar un la cardioversión realizada a un paciente que permanecía ingresado en la observación

Esa mañana estaba en boxes y una de las enfermeras de la observación fue a buscarme para informarme que iban a subir a un paciente al que le iban a realizar una cardioversión.

Le di las gracias por avisarme ya que en una ocasión pedí ir a verlo pero me dijeron que probablemente no me dejaran.

Durante el trayecto de urgencia a la REA fui intentando informarme de lo que le sucedía al paciente. El paciente me dijo que no era la cuarta vez que le hacían la cardioversión y que estaba muy tranquilo. El paciente padece una FA que no remite con el tratamiento.

Cuando llegamos a la REA pedimos permiso para poder ver el procedimiento. El enfermero que asistió el proceso fue muy generoso y nos explicó el procedimiento.

Una cardioversión eléctrica consiste en la aplicación de una descarga eléctrica, con el fin de restaurar el ritmo sinusal. La diferencia principal entre una cardioversión y una desfibrilación es que la cardioversión es sincronizada.

Se monitorizó al paciente en dos monitores y se preparó todo el material necesario para la sedación y para el proceso de cardioversión. Para ello el enfermero nos explicó que no solo hay que tener a la vista el carro de paradas, hay que tenerlo preparado.

Se colocan los electrodos en el tórax del paciente y en la parte posterior de la espalda para coger la mayor parte de la aurícula ya que es el objetivo es reiniciar el nodo de la aurícula.

Primero entró anestesista que pidió a la enfermera que preparase la medicación para la intubación.

Cuando llegaron los cardiólogos se comenzó a sedar al paciente (150mg de propofol).

El paciente comenzó a sentir unos picores pero que los médicos no dieron importancia y se continuó con el procedimiento.

Tras la sedación completa del paciente la cardióloga decidió hacer una descarga de 100J.

A continuación adjunto el proceso del corazón del paciente durante la cardioversión.

Ritmo del paciente antes de la descarga. 

Las flechas que marcan el QRS del paciente indican que es una descarga sincronizada.

Tras la descarga de 100J, se produce unos segundos donde no hay actividad eléctrica hasta que de nuevo comienza a verse un pulso muy distanciado.

Aquí se muestra el ritmo antes de la descarga (marco en círculo rojo la diferencia) y el ritmo después de la descarga

VENTILADOR

 

Hoy ha sido un día diferente. Hemos tenido la oportunidad de estar en la UCI.

Ha sido una visita corta puesto que el objetivo de la misma era conocer la ventilación mecánica. Para ello vimos a una paciente con ventilación mecánica que estaba ingresada en la UCI. Se trata de una paciente que tras ser intervención quirúrgica, se produce un importante sangrado lo que conlleva a un shock hipovolémico,por lo que precisó el ingreso en UCI con ventilación mecánica.

La paciente estaba conectada a ventilación mecánica controlada (IPPV: ventilación con presión positiva intermitente.

Durante nuestra visita, se llevaron a la paciente para realizarle una artereografía y corregir el sangrado.

El objetivo de la ventilación es mantener el intercambio gaseoso. Mejorar la oxigenación.

Los respiradores de los que dispone la unidad son evita 4. Desde la pantalla podemos manejar los parámetros previamente prescritos por el médico.

La paciente tenía los siguientes parámetros:

FiO_2: 50 %. Es la fracción inspirada de O₂, es decir, el porcentaje de O₂ que lleva la mezcla de gas que le llega a la paciente.

Vt: 450. Volumen tidel o volumen corriente. Aquí se regula el volumen entegrado en cada ciclo respiratorio.

Fr: 19. 

Tiempo Inspiratorio: 1,50. Tiempo de duración de la inspiración medido en segundos.   

            La relación de I:E ; 1:1,9

Volumen: Velocidad de administración. (0,20 sg)

PEEP: 10. Presión positiva al final de la espiración. Esta presión que queda tiene el objetivo de mantener siempre una mínima presión y que así los alveolos no queden colapsados.

Nuestra paciente tenia esta modalidad, pero el ventilador nos permite otras opciones:

            . BIPAP: Es un tipo de ventilación a presión positiva controlada que se combina con una ventilación espontánea del paciente. Este modo ventilatorio nace con la idea de proporcionar un tipo de ventilación no invasiva mediante mascarilla ajustada.

            . ASB: Respiración espontanea asistida. Este modo concede al paciente la facultad de realizar su función ventilatoria de la forma más fisiológica posible, en este caso el ventilador no interviene para nada.

Tras ver el ventilador, pudimos los datos que se van anotando en cada turno sobre la ventilación de nuestra paciente.

En el programa utilizado en la UCI (piscis), se van anotando los cuidados que se realiza a la paciente así como los datos que de la gasometrías que son valorados para así ir cambiando los parámetros de ventilación.

Una de los objetivos de la unidad es la prevención de la neumonía (proyecto neumonía zero). Para ellos se anota en cada turno se realiza la descontaminación con pasta oral y solución digestiva, lo que ha demostrado tener un gran descenso de la neumonía como complicación en los pacientes con ventilación mecánica.

Primera RCP en las prácticas

 Hoy comenzaba el día muy tranquilo. Pocos pacientes en boxes. Estaba repasando la medicación que había pautada para las 9. 

Comencé a dar la medicación a los pacientes, cuando sonó la alarma del box vital.

Desde que he comenzado las prácticas de urgencias no he presenciado una RCP, bueno, pues hoy ha sido el día. 

Era una paciente de 83 años. No se había iniciado el masaje cardiaco ya que la paciente había sido llevada al hospital por sus familiares. Antecedentes de hipertensión y arritmias.

Las dos enfermeras, cada una a cada lado del paciente, comenzaron a intentar coger un vía. La canalización se presentaba muy complicada. 

Las auxilares se encargaban de cortar la ropa de la paciente y de colocar los electrodos. 

Los médicos comenzaron a darle ambú. 

Querían saber cuánto tiempo llevaba en PCR por si hubiera transcurrido demasiado tiempo en PCR, para ello decidieron salir a preguntar a la famialiar. Primero salió una, al ver que tardaba salió otra y después una tercera. 

La tercera rápidamente volvió y dijo que había que  comenzar la RCP ya que tan solo llevaba en parada 5 minutos.

Cuando estudias el protocolo de actuación de RCP, parece que te quedan perfectamente claro cuáles son los pasos a seguir. Pues la realidad es muy diferente. 

Yo observaba la acutación y pensaba que el masaje se tenía que haber comenzado en cuento la paciente entró en el box. Si posteriormente te informan que lleva demasiado tiempo en parada, es cuando se puede decidir no intentarlo. Pero eso fueron segundos importantísimos que se habían perdido.

Una vez iniciado el masaje se comenzó a intubar al paciente. En ese momento  percibí que la paciente no tenía el guedel puesto por lo que la ventilación probablemente sería menos efectiva.

La canalización de vías periféricas fue imposible, por lo que también se intento la canalización de la arteria femoral, la cual tampoco fue posible. 

Minutos más tarde los médicos decidieron parar y certificar el fallecimiento.

Al salir del box una de las enfermeras me preguntó que me había parecido la actuación y si había percibido algún fallo. Le expliqué los fallos que creía que se habían cometido y me confirmó que efectivamente habían sido esos.

Como conclusión me gustaría decir que estos momentos son muy tensos. Hay mucha gente tomando decisiones y tal vez esto provoque una actitud de menor preocupación por la toma de decisiones.  

Puesto que son momentos son muy difíciles de manejar, considero que podría ser útil que inmediatamente después de la actuación se reunieran todos los intervinientes y se comentaran todos los fallos, las posibles mejoras y los procedimientos que resultan efectivos.

Creo que esto puede ser bueno para tratar de no volver a cometer los mismos errores y con el tiempo se vaya perfeccionando las actuaciones.